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【心理量表】康奈尔医学指数(CMI)

时间:2012-02-02 13:30来源:未知 作者:HelloHi心理网 点击:
心理量表_心理咨询师_心理健康: 康奈尔医学指数(CMI)
标签:康奈尔医学指数 心理咨询师 心理量表 心理测试 心理 CMI

康奈尔健康问卷

指导语:为了获得有关您健康方面的详细情况,以利对您的疾病进行进一步分析,请您按要求回答下面的问题,下列问题,回答就请在上面圈,回答就请在上画圈,例如:您读报时需要戴眼镜吗?是否这些问题都十分简单,请您按照自己的真实情况认真填写,不要空下问题不填,希望能够得到您的合作。愿您早日恢复健康。谢谢!

 

A

    1.你读报时需要戴眼镜吗?

    2.你看远处时需要戴眼镜吗?

    3.你是否经常有一时性的眼前发黑(视力下降或看不见东西)的现象?

    4.你是否有频繁的眨眼和流泪?

    5.你的眼睛是否经常很疼?

    5’你的眼睛是否经常看物模糊的现象?

    6.你的眼睛是否经常发红或发炎?

    7.你是否耳背(听力差)?

    8.你是否有过中耳炎、耳朵流脓?

    9.你是否经常耳鸣?(耳中自觉有各种声响,以致影响听觉)

B

    10.你常常不得不为清嗓子而轻咳吗?

    11.你经常有嗓子发堵的感觉(感觉喉咙里有东西)吗?

    12.你经常连续打喷嚏吗?

    13.你是否觉得鼻子老是堵?

    14.你经常流鼻涕吗?

    15.你是否有时鼻子出血很厉害?

    16.你是否经常得重感冒?

    16’你是否经常嗓子痛,扁桃体肿大?

    17.你是否经常有严重的慢性支气管炎(在感冒时咳嗽,吐痰拖很长时间)?

    18.你在得感冒时总是必须要卧床吗?

    18’你是否经常吐痰?

    19.是否经常感冒使你一冬天都很难受?

    20.你是否有过敏型哮喘?(以某些过敏因素,如花粉等为诱因的哮喘)

    21.你是否有哮喘?(反复发作的,暂时性的伴有喘音的呼吸困难)

 22.你是否经常因咳嗽而感到烦恼?

    23.你是否有过咳血?

    24.你是否有较重的盗汗(睡时出汗、醒时终止)?

    25.你除结核外是否患过慢性呼吸道疾病(慢性支气管炎,支气管扩张,肺脓肿)?

    25’你是否有低烧(热)(37—38度)?

    26.你是否得过结核病?

    27.你与得结核病的人在一起住过吗?

C

    28.医生说过你血压很高吗?

    29.医生说过你血压很低吗?

    30.你有胸部或心区疼痛吗?

    31.你经常感到心动过速(心跳过快)吗?

    32.你是否经常心悸(平静时有心脏跳动的感觉)

    32’你是否经常感到脉博有停跳?

    33.你是否经常感到呼吸困难?

    34.你是否比别人更容易发生气短(喘不上气)?

    35.你既使在坐着的情况下有时也会感到气短吗?

    36.你是否经常有严重的下肢浮肿?

    37.你即使在热天也因手脚发凉而烦恼吗?

    38.你是否经常腿抽筋?

    39.医生说过你心脏有毛病吗?

    40.你的家属中是否有心脏病人?

D

    41.你是否已脱落了一半以上的牙齿?

    42.你是否因牙龈(牙床)出血而烦恼?

    43.你是否经常有严重的牙痛?

    44.是否你的舌苔常常很厚?

    45.你是否总是食欲不好(不想吃东西)?

    46.你是否经常吃零食?

    47.你是否吃东西时总是狼吞虎咽?

    48.你是否经常胃部不舒服?

    48’你是否有时恶心呕吐?

    49.你饭后是否经常有胀满(腹部膨胀)的感觉?

    50.你饭后是否经常打饱嗝?

    50’你是否有烧心吐酸水?

    51.你是否经常犯胃病?

    52.你是否有消化不良?

    53.是否严重胃痛使你常常不得不弯着身子?

    54.你是否感到胃部持续不舒服?

    55.你的家属中有患胃病的人吗?

    56.医生说过你有胃或十二指肠溃疡病吗?

    56你饭后或空腹时是否经常感到胃痛?

    57.你是否经常腹泻(拉肚子)?

    58.你腹泻时是否有严重血便(黑便或粪便中肉眼可见的血液)?

    58你腹泻时大便里是否有粘液(粘稠状物质)?

    59.你是否因曾有过肠道寄生虫而感到烦恼?

    60.你是否常有严重便秘(大便干燥)?

    61.你是否有痔疮(大便时肛门疼痛,不适,或伴有大便表面带血或便后滴血)?

    62.你是否曾患过黄疸(眼、皮肤、尿发黄)?

    63.你是否得过严重肝胆疾病?

E.

    64.你是否经常有关节肿痛?

    65.你的肌肉和关节经常感到发僵或僵硬吗?

    66.你的胳膊或腿是否经常感到严重疼痛?

    67.是否严重的风湿病使你丧失活动能力?

    67你是否有肩、脖子肌肉发紧的现象?

    68.你的家属中是否有人患风湿病?

    69.是否脚发软,疼痛使你的生活严重不便?

    69你是否经常感到腿、脚发酸?

    70.腰背痛是否达到使你不能持续工作的程度?

    71.你是否因身体有严重的功能丧失或畸型(形态异常)而感到烦恼?

 F

    72.是否你的皮肤对温度、疼痛十分敏感或有压痛?

    72你是否常有皮下小出血点(小红点)?

    73.你皮肤上的切口通常不易愈合(长好)吗?

    74.你是否经常脸很红?

    75.既使在冷天你也大量出汗吗?

    76.是否严重的皮肤搔痒(发痒)使你感到烦恼?

    77.你是否经常出皮疹(风疙瘩或疹子)?

    77’你是否有时脸部浮肿?

    78.你是否经常因生疖肿(脓包)而感到烦恼?

G

    79.你是否经常由于严重头痛而感到十分难受?

    80.你是否经常由于头痛,头发沉而感到生活痛苦?

    81.你的家属中头痛常见吗?

    82.你是否有一阵发热,一阵发冷的现象?

    83.你经常有一阵阵严重头晕的感觉吗?

 84.你是否经常晕倒?

    85.你是否晕倒过两次以上?

    86.你身体某部分是否有经常麻木或震颤的感觉?

    87.你身体某部分曾经瘫痪(感觉和运动能力完全或部分丧失)过吗?

    88.你是否有被撞击后失去知觉(什么都不知道)的现象?

    89.你头、面、肩部是否有时有抽搐(突然而迅速的肌肉抽动)的感觉?

    90.你是否抽过疯(癫痫发作,也叫抽羊角疯)?

    91.你的家属中有无癫痫病人?

    92.你是否有严重的咬指甲的习惯?

    93.你是否因说话结巴或口吃而烦恼?

    93’你是否有过因舌头不灵活而导致说话困难?

    94.你是否有梦游症(睡眠时走来走去,事后不能回忆睡着时所做的事情)?

    95.你是否尿床?

    96.在8—14岁(小学和中学)阶段你是否尿床?

H (男性回答)

    97.你的生殖器是否有过某种严重毛病?

    98.你是否经常有生殖器疼痛或触痛(一碰就疼)的现象?

    99.你是否曾接受过生殖器的治疗?

    10O.医生说过你有脱肛(直肠脱出肛门以外)吗?

    101.你是否有过尿血(无痛性的)?

    102.你是否曾因排尿困难而烦恼?

(女性回答)

    97.你是否经常痛经(月经期间及前后小肚子疼)?

    98.你是否在月经期经常得病或感到虚弱?

    99.你是否经常有月经期卧床?

    99除月经期外,你是否有阴道流血?

    100.你是否经常有持续严重的脸部潮红和出汗?

    101.你在月经期是否经常有焦躁情绪?

    102.你是否经常因自带(阴道白色粘液)异常而烦恼?

 (男女均答)

    103.你是否每天夜里因小便起床?

    104.你是否经常白天小便次数频繁?

    105.你是否小便时经常有烧灼感(火烧样的疼痛)?

    106.你是否有时有尿失控(不能由意识来控制排尿)?

    107.是否医生说过你的肾、膀胱有病?

    108.你是否经常感到一阵一阵很疲劳?

    109.是否工作使你感到筋疲力竭?

    110.你是否经常早晨起床后即感到疲倦和筋疲力尽?

    111.你是否稍做一点工作就感到累?

    112.你是否经常因累而吃不下饭?

    113.你是否有严重的神经衰弱?

    114.你的家属中是否有患神经衰弱的人?

J

    115.你是否经常患病?

    116.你是否经常由于患病而卧床?

    117.你是否总是健康不良?

    118.是否别人认为你体弱多病?

    119.你的家属中是否有易患病的人?

    120.你是否曾经因严重疼痛而不能工作?

    121.你是否总是因为担心自己的健康而受不了?

    122.你是否总是有病而且不愉快?

    123.你是否经常由于健康不好而感到不幸?

    124,你得过猩红热吗?

    125,你小时候是否得过风湿热,四肢疼痛?

    126.你曾患过疟疾吗?

    127.你由于严重贫血而接受过治疗吗?

    128.你接受过性病治疗吗?

    129.你是否有糖尿病?

    130.是否医生曾说过你有甲状腺肿(粗脖子病)?

    131.你是否接受过肿瘤或癌的治疗?

    l32.你是否有什么慢性疾病?

    132’你曾接受过原子辐射吗?

    133.你是否过瘦(体重减轻)?

    134.你是否过胖(体重增加)?

    135.是否有医生说过你有腿部静脉曲张(腿部青筋暴露)?

    136.你是否住院做过手术?

    137.你曾有过严重的外伤吗?

  138.你是否经常发生小的事故或外伤?

L.

    139.你是否有入睡很困难或睡眠不深易醒的现象?

    139你经常做梦吗?

    140.你是否不能做到每天有规律地放松一下(休息)?

    141.你是否不容易做到每天有规律地锻炼?

    142.你是否每天吸20支以上纸烟?

    143.你是否喝茶或喝咖啡比一般的人要多?

    144.你是否每天喝两次以上的白酒?

M

    145.当你考试或被提问时是否出汗很多或颤抖的很厉害

    146.接近你的主管上级时是否紧张和发抖?

    147.当你的上级看着你工作时,你是否不知所措?

    148.当必须快速做事情时,你是否有头脑完全混乱的现象?

    149.为了避免出错,你做事必须很慢吗?

    150.你经常把指令或意图体会(理解)错吗?

    151.是否生疏的人或场所使你感到害怕?

    152.身边没有熟人时你是否因孤单而恐慌?

    153.你是否总是难以下决心(犹豫不决)?

    154.你是否总是希望有人在你身边给你出主意?

    155.别人认为你是一个很笨的人吗?

    156.除了在你自己家以外,在其它任何地方吃东西都感到烦扰吗?

N

    157.你在聚会中也感到孤独和悲伤吗?

    158.你是否经常感到不愉快和情绪抑郁(情绪低落)?

    159.你是否经常哭?

    160.你是否总是感到凄惨与沮丧(灰心失望)?

    161.是否你对生活感到完全绝望?

    162.你是否经常想死(一死了事)?

O

    163.你是否经常烦恼(愁眉不展)?

    164.你的家属中是否有愁眉不展的人?

    165.是否稍遇任何一件小事都使你紧张和疲惫?

    166.是否别人认为你是一个神经质(紧张不安,易激动)的人?

    167.你的家属中是否有神经质的人?

    168.你曾患过精神崩溃吗?

    169.你的家属中曾有过精神崩溃的人吗?

    170.你在精神病院看过病吗(因为你精神方面的问题)?

    171.你的家属中是否有人到精神病院看过病(因为其精神方面的问题)?

P

    172.你是否经常害羞和神经过敏?

    173.你的家属中是否有害羞和神经过敏的人?

    174.是否你的感情容易受到伤害?

    175.是否你在受到批评时总是心烦意乱?

    176.别人认为你是爱挑剔的人吗?

    177.你是否常被人误解?

Q

    178.你既使对朋友也必须存戒心吗(不放松警惕)?

    179.你是否总是凭一时冲动做事情?

    180.你是否容易烦恼和激怒?

    181.你若不持续克制自己精神就垮了吗?

    182.是否一点不快就使你紧张和发脾气?

    183.在别人支使你时是否易生气?

    184.别人常使你不快和激怒你吗?

    185.当你不能马上得到你所需要的东西时就发脾气吗?

    186.你是否经常大发脾气?

R

    187.你是否经常发抖和战栗?

    188.你是否经常紧张焦急?

    189.你是否会被突然的声音吓一大跳(跳起或发抖得厉害)?

    190.是否不管何时,当别人大声叫你时,你都被吓得发抖和发软?

    191.你对夜间突然的动静是否感到恐惧(害怕)?

    192.你是否经常因恶梦而惊醒?

    193.你是否头脑中经常反复出现某种恐怖(可怕的)想法?

    194.你是否常常毫无理由地突然感到畏惧(害怕)?

    195.你是否经常有突然出冷汗的情况?

    [除了以上记载的情况,如有其他身体的,心理的苦恼就请记在此括号内:]

 

扩展阅读:

   >>>【 心 理 量 表】 康 奈 尔 医 学 指 数( C M I )简

 

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